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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am …………………(*)/erhalten am ………………… (*)

Name des/der Verbraucher(s): ………………………………………………………………

Anschrift des/der Verbraucher(s): ………………………………………………………………

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier): ………………………………………………………………

Datum: ………………………………………………………………

(*) Unzutreffendes streichen.