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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am …………………(*)/erhalten am ………………… (*)
Name des/der Verbraucher(s): ………………………………………………………………
Anschrift des/der Verbraucher(s): ………………………………………………………………
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier): ………………………………………………………………
Datum: ………………………………………………………………
(*) Unzutreffendes streichen.

